Aplicaciones de la estimulación magnética transcraneal (EMT) en psiquiatría infantil y adolescente

Introducción
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una herramienta neuropsiquiátrica emergente con aplicaciones terapéuticas y de investigación. Esto implica la estimulación no invasiva de las neuronas corticales por medio de un campo magnético que cambia rápidamente y que induce corrientes eléctricas débiles en el cerebro (Daskalakis et al., 2002a). La estimulación produce cambios de actividad específicos o generales en el cerebro con una incomodidad mínima.

Con frecuencia, los protocolos de rTMS en adultos implican el tratamiento clínico de trastornos neuropsiquiátricos como migrañas, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, trastornos del estado de ánimo y trastornos psicóticos. Hay más de 30 ensayos controlados de rTMS y seis estudios de metanálisis que respaldan el uso de rTMS prefrontal para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) en adultos. La mayoría de estos estudios implican el uso de rTMS de alta frecuencia (> 1 Hz) sobre la corteza prefrontal de dorsolatarel izquierda (LDLPFC) basándose en la suposición de que esto aumentará la excitabilidad cortical en esta región del cerebro (Croarkin et al., 2010; Lisanby et al., 2002). Otros ensayos han involucrado la estimulación de la DLPFC derecha con estimulación de baja frecuencia (<1 Hz) con el supuesto de que esto disminuirá la actividad cortical excesiva en este hemisferio.

A pesar del potencial prometedor en el diagnóstico, examen y tratamiento de trastornos psiquiátricos en adultos, esta tecnología ha tenido un uso algo limitado en niños y adolescentes hasta ahora (D’Agati et al., 2010; Garvey y Gilbert, 2004). El propósito de este artículo es presentar una descripción general de la investigación de TMS en niños

EMTr terapéutica en psiquiatría infantil y adolescente

Las opciones de tratamiento para los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes suelen ser muy limitadas. En muchos casos, esta población recibe un tratamiento subóptimo con la consiguiente polifarmacia, hospitalizaciones psiquiátricas repetidas y consecuencias adversas para el desarrollo (Croarkin et al., 2010). Por tanto, las nuevas modalidades terapéuticas son fundamentales. En esta etapa, la mayoría de los informes de investigación de rTMS en niños y adolescentes se componen de informes de casos y ensayos abiertos. La seguridad, las cuestiones éticas y un enfoque reflexivo de esta área de investigación son fundamentales dadas las preocupaciones del desarrollo neurológico (D’Agati et al., 2010; Quintana, 2005). Sin embargo, la investigación futura con rTMS debería centrarse en los sitios de estimulación óptimos, los parámetros de tratamiento y su papel en los algoritmos basados ​​en la evidencia. Es probable que los resultados difieran de los de los adultos. La intervención temprana con modalidades de neuroestimulación como la rTMS puede algún día abordar el curso del desarrollo de los neurocircuitos patológicos y evitar que los pacientes reciban tratamiento crónico y una discapacidad de por vida (Croarkin et al., 2010).

El siguiente es un breve resumen de la literatura existente sobre la aplicación terapéutica de la rTMS en los trastornos psiquiátricos de niños y adolescentes.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

Anteriormente, Weaver y sus colegas informaron sobre los hallazgos iniciales de un ensayo doble ciego controlado de forma simulada de rTMS de 10 Hz al 100% de la MT. Los sujetos recibieron 2000 pulsos por sesión aplicados al RDLPFC durante 10 sesiones durante 2 semanas. Estos pacientes tenían entre 17 y 21 años con el diagnóstico de TDAH. Siete de estos individuos completaron el estudio sin efectos adversos. Las escalas de mejora de la impresión clínica global media (CGI-I) (Guy, 1976) y ADHD-IV (Dupaul et al, 1998) mejoraron durante el transcurso de este ensayo (Weaver et al., 2008). Más recientemente, Bloch y sus colegas describieron los resultados de un estudio de sesión única, doble ciego, controlado de forma simulada de siete sujetos adultos masculinos y seis femeninos con TDAH. En esta investigación, los sujetos recibieron una sesión de rTMS de alta frecuencia aplicada a la corteza prefrontal derecha o una sola sesión de rTMS simulada. Los sujetos que recibieron rTMS activa tuvieron una mejora en la atención (basada en una puntuación de atención de rTMS) 10 minutos después de la sesión. La rTMS simulada no mostró efectos (Bloch et al., 2010). Dada la alta prevalencia y la carga para la salud pública del TDAH, es esencial seguir trabajando en esta área.

Trastorno del espectro autista (TEA)

Baruth y sus colegas (2010) han observado cambios clínicos en sujetos con TEA durante el curso de estudios neurofisiológicos de rTMS. Específicamente, informaron sobre los efectos electrofisiológicos de la rTMS de baja frecuencia en 25 sujetos (de 9 a 26 años) con TEA y 20 controles de la misma edad. Se examinó la potencia gamma temprana (pre-TMS), evocada relativa (100 ms) utilizando figuras ilusorias de Kanizsa junto con el impacto de 12 sesiones de rTMS bilateral de baja frecuencia aplicadas al DLPFC. Después de la rTMS, los sujetos con TEA demostraron mejoras en la actividad gamma discriminatoria cuando se les presentaron estímulos relevantes e irrelevantes. Las medidas clínicas incluyeron la Lista de verificación de conducta aberrante (ABC) (Aman et al., 1985), una escala calificada por un médico que evalúa las dificultades de irritabilidad, letargo, aislamiento social, estereotipias, hiperactividad y habla inapropiada. En este estudio, se eligieron las escalas de irritabilidad e hiperactividad como medidas de resultado. Otras medidas incluyeron la Escala de respuesta social (SRS) (Constantino et al., 2003), una escala informada por el cuidador que evalúa el interés social y la interacción y la Escala de comportamiento repetitivo revisada (RBS) (Lam y Aman, 2007), y un cuidador escala completa que mide patrones de comportamiento repetitivos y restringidos. Después de doce sesiones de rTMS bilateral, los sujetos mostraron patrones reducidos de comportamiento repetitivo y restringido según lo evaluado por el RBS. Los sujetos también tuvieron una disminución estadísticamente significativa de la irritabilidad en la escala ABC. No hubo cambios significativos en la conciencia social o la hiperactividad (Baruth et al., 2010). Otro trabajo de este grupo examinó el impacto de seis tratamientos de rTMS de baja frecuencia durante 3 semanas en 13 sujetos, de 9 a 27 años con TEA. Después de la rTMS, estos sujetos habían disminuido el comportamiento ritual repetitivo basado en el RBS. En este grupo no hubo cambios en la conciencia social, irritabilidad o hiperactividad. Los autores notaron que esta muestra estaba compuesta por individuos con un funcionamiento relativamente alto sin problemas de comportamiento significativos (Sokhadze et al., 2010).

Enticott y sus colegas describieron recientemente el tratamiento de una mujer de 20 años con trastorno de Asperger. Este caso clínico describió el tratamiento con la nueva tecnología de espirales, rTMS profunda, que permite la estimulación de estructuras corticales profundas. El equipo de investigación postuló que la corteza prefrontal medial (mPFC) sería un objetivo de tratamiento óptimo, ya que los estudios de imágenes de TEA de alto funcionamiento han sugerido que partes de la mPFC son hipoactivas en estos individuos. Esta mujer de 20 años recibió 9 sesiones de rTMS profunda que consistió en 15 min de rTMS a 5 Hz al 100% del umbral motor en reposo. La bobina se colocó sobre la mPFC bilateral. Ella toleró estos tratamientos, negó los efectos secundarios y no se perdió ninguna sesión. Las medidas de autoinforme se recopilaron al inicio del estudio, inmediatamente después del último tratamiento y 1 mes después del último tratamiento. Esto incluyó el índice de reactividad interpersonal (IRI) (Davis, 1980), el cociente del espectro de autismo (Baron-Cohen et al., 2001) y la escala de diagnóstico de Ritvo Autism Asperger (Ritvo et al., 2008). Todas estas medidas mejoraron después del tratamiento con rTMS y al mes de seguimiento. Los miembros de la familia también notaron una mejora marcada en su funcionamiento social (Enticott et al., 2011).

Esquizofrenia

Hay cinco descripciones publicadas del tratamiento con rTMS en niños y adolescentes con esquizofrenia. Walter y sus colegas describieron el tratamiento de tres hombres de 18 años con esquizofrenia que recibieron 10 sesiones diarias de rTMS de 20 Hz administradas en la corteza frontal derecha. Dos de estos individuos mostraron una mejora en las escalas de calificación de los síntomas positivos y negativos. El tercer paciente mostró una mejoría en las alucinaciones, la agitación y el funcionamiento global. No se informaron efectos adversos (Walter et al., 2001). Otro caso único descrito por Fitzgerald y sus colegas describió a una mujer de 18 años con esquizofrenia crónica (que comenzó a los nueve años). Tenía síntomas recalcitrantes con varios ensayos de medicamentos, incluida la clozapina. Posteriormente, fue tratada con 10 sesiones de rTMS a 1 Hz al 90% de MT aplicadas en la corteza temporoparietal izquierda. Hubo una reducción en la severidad de sus alucinaciones basada en la Escala de Cambio de Alucinaciones (Doane et al., 1985) y la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (Kay et al., 1987). Seis meses después, este paciente tuvo una recaída a pesar del tratamiento con clozapina. En este punto, recibió un curso posterior de rTMS con parámetros idénticos que produjeron una mejoría clínica temporal. Tres meses después, requirió un tercer ciclo de tratamiento (Fitzgerald et al., 2006). Otro grupo informó sobre el tratamiento de un niño de 11 años con esquizofrenia resistente a los medicamentos. Este paciente tenía un alto nivel de deterioro, agresión y había luchado con delirios y alucinaciones durante 2 años. Los medicamentos antipsicóticos habían sido ineficaces y problemáticos debido a los efectos secundarios. Una resonancia magnética funcional mostró un aumento de la actividad de la corteza auditiva con alucinaciones auditivas concurrentes. Este niño recibió posteriormente 10 sesiones de rTMS a 1 Hz administradas en la corteza temporoparietal izquierda. Sus alucinaciones auditivas disminuyeron en un 50% según la evaluación de la Escala de calificación de alucinaciones auditivas (Hoffman et al., 2003). Su progreso se mantuvo con sesiones repetidas durante 5 semanas. Según la Children’s Global Assessment Scale (Shaffer et al., 1983), su funcionamiento también mejoró. Como resultado, fue dado de alta y regresó a la escuela. No hubo efectos secundarios ni efectos adversos durante el curso de tratamiento con rTMS (Jardri et al., 2007).

Síndrome de Tourette

Los expertos han explorado la idea de aplicar rTMS como tratamiento para el síndrome de Tourette (ST) basándose en la suposición de que la fisiopatología subyacente involucra los ganglios basales y una corteza motora hiperactiva. Chae y sus colegas (2004) aplicaron rTMS a 1 Hz o 15 Hz al 110% de MT o estimulación simulada sobre la corteza motora izquierda o la corteza prefrontal izquierda en un estudio cruzado, ciego y aleatorizado de 8 sujetos con ST. Dos de estos sujetos tenían 19 años y los otros entre 22 y 60. Hubo una mejoría general en los síntomas del tic y del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) durante el estudio y ninguno de los sujetos empeoró. No hubo diferencias significativas entre los tratamientos y la rTMS fue bien tolerada (Chae et al., 2004). En un ensayo posterior, abierto, participaron 10 niños varones (edad media 11,2 ± 2,0 años) con ST, que recibieron diez sesiones de rTMS de 1 Hz al 100% de MT aplicadas al área motora suplementaria (SMA). Todos los sujetos completaron el ensayo sin efectos adversos y sin empeoramiento de los síntomas de TDAH, depresión o ansiedad. Los síntomas de tic mejoraron en el transcurso de 12 semanas según la escala de gravedad del síndrome de Tourette global de Yale (YGTSS) (Leckman et al., 1989) y la escala Clinical Global Improvement (CGI) (Kwon et al., 2011).

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